為遵守《清潔空氣法》（Clean Air Act），美國聯(lián)邦政府對(duì)破壞臭氧的氟氯化碳（CFC）發(fā)出禁令，卻殃及了全美2,290 萬哮喘病患者。非專利藥沙丁胺醇吸入劑是最常用的短效哮喘藥，CFC 的作用是把藥推入肺中。按照法律規(guī)定，2008 年12 月31 日之后此藥將禁止銷售。內(nèi)科醫(yī)生與患者正對(duì)這項(xiàng)禁令的合理性提出質(zhì)疑，因?yàn)樗鼘?duì)臭氧層的影響微乎其微，卻使患者的錢包大受其苦——換了商品名的替代藥物價(jià)格是原來的3 倍，高達(dá)40美元一罐?？紤]到哮喘患者中貧困人員比例較高，以及近期調(diào)查顯示大約二成哮喘患者沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，這項(xiàng)禁令就更加讓人不安。

價(jià)格沖擊：就價(jià)格而言，不含對(duì)臭氧有害的CFC的沙丁胺醇吸入劑（左圖）是使用CFC的非專利吸入劑（右圖）的3倍以上；后者到今年12月31日將完全被前者取代。

2007 年，美國佛羅里達(dá)大學(xué)藥劑師萊斯利· 亨德勒斯（Leslie Hendeles）在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上合作發(fā)表了一篇文章，解釋CFC 吸入劑的限制及過渡問題。他在文中寫道，“這項(xiàng)禁令完全是政治決策，與醫(yī)藥和科學(xué)無關(guān)”。1987 年，美國國會(huì)簽署了《蒙特利爾議定書》（Montreal Protocol on Substances That Deplete the Ozone Layer）， 根據(jù)這一國際公約，所有非必要用途的CFC 都要逐步停止。當(dāng)時(shí)，醫(yī)用吸入劑被認(rèn)為是必要用途，因?yàn)樯袩o切實(shí)可行的替代品問世。1989 年制藥公司開始聯(lián)合攻關(guān)，最終在1996 年開發(fā)出一種對(duì)臭氧層無害的新型拋射劑——氟烷烴（HFA），用來推送沙丁胺醇。在多種以HFA 作為拋射劑的沙丁胺醇品牌藥問世之后，美國食品及藥品管理局（FDA）在2005 年宣稱，CFC 吸入器不再是必需的，必須在2008 年底全部撤柜。

過渡悄然無聲地開始了，越來越多的患者發(fā)現(xiàn)他們的處方變了，花的藥費(fèi)也高了。許多人不禁質(zhì)疑，為什么這項(xiàng)禁令非得在非專利藥問世前就開始執(zhí)行不可？至少有一位FDA 顧問委員會(huì)成員、美國斯特里奇－洛約拉醫(yī)學(xué)院（Stritch-Loyola School of Medicine） 的尼古拉斯·J· 格羅斯（Nicholas J. Gross）對(duì)這項(xiàng)決議公開表示了遺憾和反對(duì)，并請(qǐng)求將禁令推遲到2010 年，即首個(gè)專利藥到期之時(shí)。

格羅斯表示，這項(xiàng)決議與環(huán)境毫無關(guān)系。在《蒙特利爾議定書》簽署時(shí)，沙丁胺醇吸入器釋放的CFC 還不到總釋放量的千分之一。他的評(píng)論是“這純粹是個(gè)象征性問題”。

一些懷疑者將視線投向了葛蘭素史克（GlaxoSmithKline）、先靈葆雅Schering-Plough）和梯瓦（Teva）這三家制藥公司，他們擁有HFA 沙丁胺醇吸入劑專利藥，已經(jīng)從中獲益數(shù)十億美元。亨德勒斯說，盡管FDA 顧問委員會(huì)意識(shí)到了醫(yī)藥費(fèi)用的上升，但他們?nèi)匀幌嘈胖扑幑緯?huì)為個(gè)人承擔(dān)的額外藥費(fèi)埋單。比如，這三家公司已承諾向全美國診所捐贈(zèng)一百萬罐HFA 吸入劑。但據(jù)亨德勒斯介紹，葛蘭素史克并未完全執(zhí)行，但先靈葆雅和梯瓦已經(jīng)執(zhí)行完畢。葛蘭素史克沒有對(duì)此作出回應(yīng)。

亨德勒斯認(rèn)為，目前的問題在于藥用級(jí)別的CFC 存貨很少，而如果FDA 不繼續(xù)促進(jìn)HFA 吸入器的生產(chǎn)，公眾面臨著沙丁胺醇?xì)忪F劑短缺的危險(xiǎn)。他提出CFC 一旦變得稀缺，可能非專利藥的成本也會(huì)上升。格羅斯對(duì)此并不認(rèn)同，他表示，吸入劑短缺和CFC 生產(chǎn)廠家關(guān)門恰恰是禁令導(dǎo)致的。

HFA 吸入劑也并非沒有遭受抵制，某些哮喘患者堅(jiān)持認(rèn)為，它們不及CFC 吸入劑好用。不過亨德勒斯指出，兩者的差別在于制造方法和維護(hù)方法。與CFC 吸入劑不同，HFA 類產(chǎn)品必須更仔細(xì)地灌裝和清洗，才能適應(yīng)更黏稠的HFA 配方。此外，HFA類產(chǎn)品會(huì)在沒有提醒的情況下突然噴完，而不會(huì)像CFC 吸入劑那樣，事先提醒用戶該裝置中的藥物成分已快見底。亨德勒斯說：“藥劑師也許不會(huì)告訴人們這些東西，醫(yī)生又不知道這些情況。”

這項(xiàng)決議導(dǎo)致的主要公共衛(wèi)生問題也許是經(jīng)濟(jì)作用的結(jié)果，而不是藥物化學(xué)的副作用。多項(xiàng)研究已經(jīng)顯示，藥價(jià)的提高導(dǎo)致堅(jiān)持治療的人數(shù)量減少。有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，病人在自付醫(yī)藥費(fèi)翻番后，會(huì)少用三成的平喘藥。對(duì)于哮喘之類的慢性疾病，讓患者持續(xù)堅(jiān)持治療方案是特別困難的。美國哈佛醫(yī)學(xué)院的健康政策專家邁克爾·切爾紐（Michael Chernew）評(píng)論道：“一般來說，任何讓你決定不服藥的理由，都沒有花不起藥費(fèi)更充分。”

選擇放棄治療不僅會(huì)影響患者自身，還會(huì)影響他人。亨德勒斯舉例說：“如果一位哮喘病孕婦不接受治療，她提供給胎兒的氧氣就會(huì)減少，從而產(chǎn)生一些先天缺陷，或者早產(chǎn)。”考慮到哮喘在貧困人口中特別高的患病率，這項(xiàng)看上去保護(hù)環(huán)境的決議，最終可能會(huì)迫使人類付出意料不到的高昂代價(jià)。

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